Приложение N 1

ПУТЕВОЙ ЛИСТ N __________

ГРУЗОВОГО АВТОМОБИЛЯ

ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ

С "______" ПО "______" _____________ 200_ Г.

Форма N ПГ-1

утверждена Приказом

Минтранса России

от 30.06.2000 N 68

Предприниматель

Водитель (Ф.И.О.) <*>

1.

2.

Ф.И.О.

Номер водительского удостоверения <*>

1.

2.

Адрес

Лицензионная карточка

Регистрационный номер

N ___________

Телефон

Тип, марка

Регистрационный знак

Автомобиль

Прицеп (полуприцеп)

Водитель по состоянию здоровья к управлению допущен <*>

Автомобиль технически исправен.

Выезд разрешен <*>.

___________ подпись

____________________ расшифровка подписи

____________
подпись

___________________ расшифровка подписи

Место

для штампа

Место

для штампа

Дата (число, месяц, год),
фактическое время (ч, мин.)

Показания спидометра, км

Выезд

Возврат

I. Работа водителя и грузового автомобиля

Заказчик (наименование и адрес)

Маршрут движения

Наименование груза

Расстояние, км

откуда

куда

II. Результаты использования грузового автомобиля

Пробег общий, км

Время в работе, ч, мин.

Перевезено грузов, т

Предприниматель

М.П.

_____________________

подпись

Особые отметки:

<*> Данные заполняются при использовании наемных водителей индивидуальным предпринимателем.